Face aux Fragilités dans les territoires, quelles solutions ?

Regards croisés

Quel diagnostic dressez-vous sur l’état des fragilités en France et leur prise en compte par les pouvoirs publics ?

Marie-Anne Montchamp : Aujourd’hui, un Français sur cinq est ou sera concerné par une forme de vulnérabilité au cours de sa vie, et plus de 11 millions accompagnent régulièrement un proche fragilisé.

Ces situations ne sont plus des cas isolés mais bien des enjeux systémiques qui touchent l’ensemble de notre tissu social. Le retard à rattraper est considérable. Les dispositifs existants restent souvent complexes, dispersés, difficiles d’accès.

Cette fragmentation du système crée des « sans-solution » : des personnes qui tombent dans les interstices d’une organisation qui peine à répondre à la globalité de leurs besoins. Si les 80 ans de la Sécurité sociale ont été l’occasion de mesurer le chemin parcouru, il reste beaucoup à accomplir.

Stéphane Le Bouler : Entre la croissance du nombre de personnes en perte d’autonomie, la hausse des maladies chroniques et le nouveau contexte démographique, les processus à l’œuvre devraient pousser à agir, mais ce n’est pas le cas.

Sur la plupart des sujets, la prospective stratégique, l’anticipation et la programmation font défaut. De quinquennat en quinquennat, la loi de programmation sur le grand âge est différée.

À l’inverse, on assiste à une forme de logorrhée législative ou réglementaire donnant lieu à un empilement d’organisations dont les secteurs des soins de ville et du grand âge sont assez caractéristiques.

Quelles sont les raisons d’un tel blocage ?

M.-A. M. : L’impasse actuelle naît de deux facteurs conjugués.

D’abord, la contradiction de la loi de financement de la Sécurité sociale sur l’annualité. On ne peut pas piloter une trajectoire courte et avec échéance annuelle. C’est le piège du court-termisme budgétaire.

Ensuite, l’absence d’expression politique claire et structurée. Sans une vision sociétale définie sur l’accompagnement du tiers de la population qui va prendre de l’âge, impossible de définir le choix collectif des ressources à orienter vers le système de protection sociale.

Le Ségur de la santé(1) illustre parfaitement cette contradiction entre volonté affichée et court-termisme budgétaire. La conséquence de cette absence d’anticipation et de vision pluriannuelle se traduit aujourd’hui par le déficit des comptes sociaux.

L. B. : Le blocage des politiques publiques tient notamment à un problème de gouvernance à divers échelons mal maîtrisée.

Par ailleurs, certaines avancées ont eu lieu, ces dernières années, mais elles n’ont pas engendré de solutions suffisamment dimensionnées en termes de coopération professionnelle. Je pense, par exemple, aux infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA) : il y en a désormais à l’hôpital, mais guère en ville. Or, c’est en ville que se posent une grande partie des problèmes de coordination.

De qui viendra le changement ?

M.-A. M. : Il passera par la mobilisation collective de tous les acteurs. Je refuse le fatalisme : la bataille n’est pas perdue.

Trois conditions sont nécessaires pour résoudre l’équation :

• D’abord, la clarté politique lors de l’élection présidentielle de 2027. Si ce sujet n’est pas pris comme priorité cardinale pour la société française, nous ne serons pas en capacité de résoudre l’équation de 2050.
• Ensuite, le changement viendra de la gouvernance moderne incarnée par la CNSA, la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie.

Celle-ci est devenue la cinquième branche de la Sécurité sociale, mais il est paradoxal que son rôle n’ait pas été renforcé et précisé. Le PLFSS 2026 continue d’adapter les ressources de la branche avec un milliard et demi d’euros supplémentaires.

C’est toujours bon à prendre, mais cette addition n’est en rien transformatrice du système.

Or, la gouvernance innovante de la CNSA – qui réunit autour de la même table État, départements, professionnels, associations, organisations syndicales et patronales – offre une version moderne de l’État capable d’être un soutien, un accompagnateur. C’est une véritable pépite à qui il faut confier une responsabilité croissante en matière de pilotage, d’animation et de régulation.

• Enfin, le changement viendra des acteurs de terrain – associations, professionnels, aidants, citoyens – qui innovent au quotidien et démontrent qu’il existe des solutions.

Le rôle des acteurs de la protection sociale complémentaire comme l’OCIRP est précisément d’accompagner et d’amplifier ces innovations.

37 % des Français sont atteints de maladies chroniques, soit 25 millions de personnes. (2)

L. B. : Pour l’heure, le débat reste figé entre les prérogatives de l’État et celles des départements.

Au sein du think tank Lisa, nous plaidons pour une décentralisation résolue et ordonnée, qui fasse que des compétences soient dévolues aux régions et aux départements, et par délégation au bloc communal.

Dans d’autres secteurs de l’action publique tels que celui des transports, cela se fait de façon routinière. Selon nous, dans le médico-social, la qualité de chef de file devrait revenir au département.

Pour autant, nous ne plaidons pas pour le tout-décentralisation. Les départements sont responsables de la délivrance de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), censée être universelle : il y aurait une logique, sur ce point à, procéder à une recentralisation.

Dans le même temps, l’État doit se dégager du micro-management dans lequel il s’est enferré pour mieux se recentrer sur la stratégie, la régulation, la péréquation. Cela ne résoudra pas tout mais donnera le cadre nécessaire pour le faire.

Au cours de sa vie, un Français sur cinq est ou sera concerné par une forme de vulnérabilité.

(1) Concertation lancée en France en 2020, après la crise du Covid-19, visant à transformer le système de soins.

(2) Assurance maladie, chiffres 2023, Points de repère n°56, juillet 2025.

À l’horizon 2050, on comptera 700 000 personnes de plus en perte d’autonomie, dont 400 000 en perte d’autonomie sévère. (1)

Quel regard portez-vous sur les solutions mises en place dans les territoires : maintien à domicile, habitat intergénérationnel, etc. ?

M.-A. M. : Ces solutions sont non seulement pertinentes, mais aussi indispensables.

Neuf Français sur dix souhaitent vieillir chez eux, et cette aspiration domiciliaire doit être au cœur de nos politiques publiques. La vie à domicile nécessite une adaptation des logements tant pour des raisons techniques qu’humaines : besoin de cohésion sociale, prévention de l’isolement, accompagnement des fragilités.

La coordination des services autour de la personne aidée allège la charge mentale des aidants. L’habitat intergénérationnel est un vecteur de cohésion sociale dans notre société. Il offre l’opportunité de maintenir une inclusion sociale des personnes les plus vulnérables.

La Fondation OCIRP a d’ailleurs lancé des appels à projets thématiques visant à développer des solutions innovantes pour favoriser les liens sociaux et l’entraide entre générations.

Cependant, ces solutions restent insuffisamment développées. Le Conseil de la CNSA estime qu’un demi-million de nouvelles solutions d’habitat intermédiaire doivent voir le jour d’ici 2050. Nous sommes loin du compte, et c’est l’un des chantiers prioritaires pour les années à venir.

Du côté de l’OCIRP, nous contribuons d’ores et déjà à apporter des réponses de proximité avec des solutions comme Aglaée (2).

L. B. : L’éléphant dans la pièce de toutes ces solutions, ce sont les ressources humaines.

Pour parvenir à les attirer et les retenir dans le secteur du grand âge, il faudrait à la fois progresser sur les salaires, sur l’ensemble des conditions de l’attractivité de ces métiers et sur les taux d’encadrement à domicile et en établissement, notoirement dégradés. Soit un effort de financement équivalent à 1,5 point supplémentaire de PIB d’ici 2050. L’effort est conséquent, mais pas insurmontable.

Au-delà du bien-être des personnes âgées, l’enjeu porte sur la résilience du système de santé dans son ensemble.

(1) Étude Insee Première n°2078, octobre 2025.

(2) Aglaée est un dispositif porté par l’OCIRP, qui vise à simplifier le quotidien des personnes touchées par la perte d’autonomie et leurs proches.